Istanza per l’inizio della procedura di mediazione

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Domanda di mediazione

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Scheda di Adesione al procedimento

Istanza per l'inizio della procedura di Mediazione

(ai sensi del D. Lgs. 28/2010, come modificato dalla Legge 98/2013 e al decreto interministeriale 4/8/2014 n. 139 pubblicato sulla G.U. n. 221 del 23/9/2014 che ha modificato il D.I. 180/2010.)

(da consegnare presso la sede, o inviare a adierrecameco@pec.adierrecameco.it, oppure al numero di fax della sede prescelta)

Sede di*

Parte istante

Natura Giuridica*

Altre parti nr. (compilare un nuovo modulo per ogni parte)

Nominativo*

C.F.*

P.IVA

Indirizzo/Sede*

Città*

Prov.*

E-mail

Tel.*

CAP*

Rappresentante

Cell*

Fax

Avvocato* (obbligatorio)

Nominativo*

C.F.*

P.IVA

Indirizzo*

Città*

Prov.

E-mail*

Tel.*

CAP*

Studio

Cell.*

Fax

CHIEDE

l’avvio della procedura di mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010, come modificato dalla Legge 98/2013

nei confronti dicongiuntamente a

e di inviare alla controparte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai seguenti recapiti

Parte convocata

Natura Giuridica*

Altre parti nr. (compilare un nuovo modulo per ogni parte)

Nominativo*

C.F.*

P.IVA

Indirizzo/Sede*

Città*

Prov.*

E-mail

Tel.*

CAP*

Rappresentante

Cell.

Fax

Avvocato

Nominativo

C.F.

P.IVA

Indirizzo

Città

Prov.

E-mail

Tel.

CAP

Studio

Cell.

Fax

Dati della Mediazione

Oggetto della controversia*

Ragioni della pretesa*

Valore effettivo della controversia seppur indicato per approssimazione*

Natura della mediazione*

Dati per la fatturazione

Se diversi dai dati indicati come parte istante

Intestatario

Città

Prov

Indirizzo

CAP

C.F.

P.IVA

Allegati

Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore

Modulo aggiuntivo in caso di più parti istanti

Provvedimenti del giudice

Modulo aggiuntivo in caso di più parti convocate

Mandato a conciliare

Memorie

Copia del contratto tra le parti

Altro

Il sottoscritto è a conoscenza della propria facoltà di poter comunicare anche direttamente (indipendentemente quindi dall'operato dell'Organismo di Mediazione) l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell’art. 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, come modificato dalla Legge 98/2013.
Si dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità di Adierre s.r.l. disponibili sul sito www.adierrecameco.it. Si attesta, in ultimo, di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax ed e-mail ivi forniti.

Adierre S.r.l. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l’ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno
comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Coordinatore dei mediatori e al personale amministrativo di Adierre Cameco S.r.l., ma senza trasmissione all’esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall’interessato come “riservati al solo mediatore”, potranno essere comunicati a tutte le altre parti coinvolte nella procedura gestita da Adierre Cameco S.r.l.. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Adierre Cameco S.r.l., viale San Lorenzo n. 2, 47838 Riccione, oppure via fax al numero 0541 1730596 o all’indirizzo di posta elettronica: adierrecameco@pec.adierrecameco.it .